抗栓治療后出血,為何我卻沒??鼓?/h1>

抗栓治療后出血,為何我卻沒??鼓??
原創 桔小橙  心血管時間  今天

抗栓治療后出血就一定要??鼓巻??本周「疾病診療」為您解答~






病例詳情


女性,84 歲,因「反復胸悶、憋喘 9 月,加重 10 小時」收入院。



查體:T 36.4 ℃,P 160 次/分,R 17 次/分,BP 114/72 mmHg。一般情況差,體型消瘦,營養差,半臥位,全身皮膚、黏膜無出血,雙肺呼吸音粗,聞及少量濕啰音,心率 175 次/分,心律絕對不齊,第一心音強弱不等,心音低鈍,各瓣膜未聞及雜音。雙下肢無水腫。



輔助檢查:

? 血常規:白細胞 13.30 × 10?/L ↑,中性粒細胞百分比 76.50%,血紅蛋白 101 g/L,血小板 267 × 10?/L;

? C 反應蛋白 46.60 mg/L ↑;

? 降鈣素原 0.5 ng/mL ↑;

? 凝血常規:PT 12.4 s(10~14),APTT 39.0 s ↑(23~35),TT 16.7 s(14~21),INR 1.10(0.8~1.5),Fib 3.9 g/L(2~4);

? 肝腎功、心肌損傷標記物無異常;

? 心電圖提示房顫、心肌缺血改變;

? 胸片提示雙肺炎癥、肺間質性改變。



入院診斷:

慢性心力衰竭急性發作 心功能 IV 級(NYHA 分級);急性冠脈綜合征;心律失常 房顫;肺部感染。

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給予低分子肝素抗凝、氯吡格雷抗血小板、毛花苷丙、胺碘酮、琥珀酸美托洛爾緩釋片控制心室率、利尿、靜脈營養支持、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 3 g q12h 抗感染等治療。

治療 7 天后患者出現雙上肢皮膚瘀斑、后背肩胛區出現皮下血腫 2.5 × 2 cm,復查相關化驗:

? 凝血:PT 51.0 s ↑,APTT 51.6 s ↑,TT 14.1 s,INR 4.35 ↑,D-二聚體 0.67 mg/L ↑;
? 血常規:白細胞 12.46 × 10?/L ↑,中性粒細胞百分比 83.90%,血紅蛋白 95 g/L,血小板 297 × 10?/L;

給予維生素 K? 注射液 2.5 mg 肌肉注射 1 次,24 小時后復查凝血:PT 16.7 s,APTT 38.9 s,TT 14.3 s,INR 1.47,Fib 3.5 g/L,基本恢復正常,雙上肢皮膚瘀斑、后背肩胛區皮下血腫未再擴大。



分析討論


患者無先天性凝血因子缺乏,無嚴重肝、腎功能障礙,無 DIC 等疾病,入院時凝血、INR 正常,無出血跡象。入院后給予低分子肝素抗凝、氯吡格雷抗血小板、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染等治療。

7 天后,出現 PT 時間明顯延長、INR 升高、APTT 輕度延長,而血小板計數、D-二聚體、血漿纖維蛋白原無明顯變化。

如果是你會如何考慮?


綜合評估患者病情,房顫 CHA2DS2-VASC 評分 6 分,血栓形成高風險,急性冠脈綜合征 GRACE 評分 153 分,缺血及院內死亡風險較高,而血腫面積較小、血紅蛋白無明顯降低、感染重,暫不停用抗凝、抗血小板治療。



給予補充維生素 K?,24 小時后凝血功能基本恢復正常,未再有新發及進行性出血,且低分子肝素和氯吡格雷抗栓機制不能被維生素 K 中和抵消,考慮患者凝血功能異常、出血和頭孢哌酮舒巴坦有關。

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不可忽視的不良反應


頭孢哌酮是第三代頭孢菌素類藥物,具有廣譜抗菌、高效殺菌等特點,是我國常用抗菌藥物。隨著臨床應用增多,其不良反應也逐漸增多,其中出血、凝血功能異常屢見不鮮,成為心內科值得關注的問題。

01

藥理機制


頭孢哌酮可使凝血因子 II、VII、IX、X 停留于無活性的前體階段,影響凝血過程,并可阻抑血小板聚集,使出血傾向加重。

凝血因子 II、VII、IX、X 的前體在肝臟中合成后需要在肝細胞羧化酶的作用下對其含有的谷氨酸殘基進行 γ-羧基化作用,才能與 Ca2? 結合發生變構,暴露出與磷脂結合的部位而參與凝血。



維生素 K 是肝細胞羧化酶的輔助因子,凝血因子 II、VII、IX、X 的活化需要維生素 K 的參與。



? 頭孢哌酮分子中含有 N-甲基硫四唑基團,該基團與谷氨酸分子結構相似,在肝臟微粒體中與維生素 K 競爭性結合谷氨酸 γ-羧基酶,導致維生素 K 依賴的凝血因子合成障礙;



? 同時還有研究證實,N-甲基硫四唑基團可抑制維生素 K? 環氧化物還原酶,阻斷體內維生素 K 循環,導致參與凝血因子活化的還原型維生素 K 缺乏;



? 75% 的頭孢哌酮以原形經膽道途徑排出,而腸道細菌對頭孢哌酮敏感,腸桿菌作為腸道合成維生素 K 的正常菌群受到抑制,腸道維生素 K 合成減少;



以上機制使 II、VII、IX、X 這些凝血因子停留于無活性的前體階段,影響凝血過程;



此外,在 7 位 C 原子的取代基中有 COOH 基團的頭孢菌素有阻抑血小板聚集作用,使出血傾向加重。

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02

臨床表現


有文獻報道臨床上頭孢哌酮導致凝血功能異常的發生率為 25.8%,多發生在使用藥物后的 3~8 天,且大多數無出血征象,僅出現 PT、APTT 延長。部分患者出現皮膚瘀點、瘀斑,少數患者出現消化道或泌尿系統出血。

出血在高齡、長期大劑量應用頭孢哌酮舒巴坦、監護室危重癥、肝腎功不全、胃腸道功能障礙、長期靜脈營養患者中更易出現。

03

治療與預防


明顯出血 —— 停用頭孢哌酮舒巴坦及維生素 K 拮抗劑,盡快補充維生素 K?。

維生素 K? 起效時間快,凝血功能恢復明顯,本例患者未停用頭孢哌酮舒巴坦,僅給予補充維生素 K?,凝血功能迅速恢復。

發生嚴重出血和嚴重凝血功能障礙 —— 可補充新鮮冰凍血漿或凝血因子,具體用法可參照華法令出血處理原則。

合并應用肝素、溶栓藥物、強化抗血小板藥物及出血高風險人群謹慎應用頭孢哌酮舒巴坦,需定期監測凝血常規、INR,密切觀察出血傾向。

如有頭孢哌酮舒巴坦聯合氨基糖苷類等腸道桿菌協同殺菌類藥物應用,注意補充維生素 K。

而對于是否在應用頭孢哌酮時預防性補充維生素 K 預防出血的問題尚存在爭議,有研究提示短期使用頭孢哌酮、無出血風險的患者,常規補充維生素 K 是沒有依據的,且維生素 K 有潛在過敏風險,不推薦常規補充。

你的觀點是什么?臨床中會如何應用?





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責編:麗雅
投稿:[email protected]
題圖來源:站酷海洛



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